Clinica medicala Ager Med
  • Clinica medicala Ager Med 1
  • Clinica medicala Ager Med 2
  • Clinica medicala Ager Med 3
  • Clinica medicala Ager Med 4
  • Clinica medicala Ager Med 5
  • Clinica medicala Ager Med 6
  • Clinica medicala Ager Med 7
  • Clinica medicala Ager Med 8
  • Clinica medicala Ager Med 9
  • Clinica medicala Ager Med 10

20% reducere la serviciile medicale AgerMed.

Ecografii 3D / 4D morfologii de sarcina (trimestrele I, II si III) efectuate cu ecograf performant Voluson 730 PRO

NOU! Din luna august oferim si servicii de medicina interna, cardiologie, ecografie generala, ecografie doppler vase mari, ecografie tiroidiana, EKG. In curind si ecografie cardiaca!

De la 1 mai ne veti gasi la o noua adresa:
Soseaua Oltenitei, nr. 66, et. 1 si 2, Popesti Leordeni
, vis-a-vis de primaria orasului.

Acasa    Despre noi    Servicii medicale    Personal    Preturi    Articole    Contact    Parteneri    

Cancerul de col uterin si cancerul endometrial

Medic primar Mihai Dimitriu

Cancerul de col uterin

Definitii:

Neoplazia intraepiteliala cervicala (CIN) (Cervical Intraepithelial Neoplasia) = termen introdus de Richart (1967) pentru a defini modificarile histologice arhitecturale, de forma si maturare ale epiteliului cervical aflate la granita dintre normal si cancerul invaziv, modificari care au in mod natural o evolutie regresiva sau progresiva.

Acest termen ๎l ๎nlocuieste pe cel de "displazie" (Reagan, 1953) ce definea hiperplaziile atipice ale epiteliului cervical considerate stari precanceroase.

CIN rezulta din anomalii ale proceselor reparatorii ce au loc la nivelul colului ori de cate ori epiteliul endocervical este expus mediului acid vaginal.

    De ieri, de cind am inceput cursul (24 ore) au decedat prin cancer de san si de col uterin:

  • 24 ore x 53 pac/ora = 1272 femei
  • 24 ore x 30 pac/ora = 720 femei
  • TOTAL = 1992 DECESE, adica:
       - Locuitorii a 5 blocuri de 10 etaje cu 3 scari si 4 apartamente pe etaj.
       - Intreg personalul medical si toti pacientii a doua spitale de dimensiunea Sp-it. "Sf. Pantelimon".
  •    - Toti locuitorii unei comune mari din Romania.

Incidenata

Considerat drept una dintre cele mai frecvente tumori maligne (6% din totalul cancerelor la femei), cancerul de col uterin a cunoscut in urma actiunilor de screening (control larg al populatiei cu risc) o scadere majora in statele civilizate (vest-europene, SUA), de pe locul I pe locul III intre cancerele genitale feminine.

In schimb, in Romania, el continua sa fie pe locul I intre cancerele genito-mamare si sa fie a doua cauza de deces prin cancer la femei si asta in ciuda faptului ca nici un alt organ nu este atat de accesibil ginecologului pentru diagnostic si tratament.

    Riscul de a dezvolta un cancer de col pe parcursul vietii este apreciat astfel:
  • SUA - 1 femeie din 125
  • Scotia - 1 femeie din 106
  • Franta - 1 femeie din 83
  • Romania - 1 femeie din 44
Varsta cea mai afectata este de 45-49 ani.
In Romania, in fiecare an, mor prin acest tip de cancer 1600 femei.
La fiecare 2 minute, in lume moare o femeie din cauza cancerului de col uterin.

Situatia este explicata prin faptul ca frecventa cazurilor nou depistate in stadiu curabil (0, I, II) este de doar 50%.

Etiologie

    Ca pentru toate neoplasmele, etiologia nu este deplin cunoscuta. Cu toate acestea, pentru cancerul de col uterin exista studii care au evidentiat ca deosebit de importanta actiunea unor factori de risc extrem de favorizanti:
  • Debutul foarte precoce al vietii sexuale
  • Igiena deficitara a actului sexual
  • Partenerii sexuali multipli
  • Numarul mare de sarcini si nasteri (multigestitatea si multiparitatea)
  • BTS (bolile cu transmitetre sexuala: HPV tulpinile16, 18, HSV tip II)
  • Fumatul
  • Starile imunosupresive
Aparitia cancerului de col nu este influentata de frecventa actului sexual cu acelasi partener.

Toate aceste studii epidemiologice au condus la ipoteza logica cum ca neoplasmul de col uterin ar fi o maladie "transmisibila sexual".

Astazi se stie ca cel mai important factor de risc pentru neoplasmul de col uterin este infectia cu HPV (Human Papyloma Virus) (papiloma virusul uman), subtipurile 16 ?i 18 fiind cele mai oncogene.

Problema este ca aceasta infectie virala se poate dobandi si prin simplu contact al tegumentelor genitale cu o persoana infectata, nefiind necesar contactul sexual (virus extrem de contagios).

Aproape 95% din cancerele de col uterin par a fi determinate de infectia cu HPV 16 sau 18, iar la ora actuala se produc si vaccinuri anti HPV, disponibile de la 1 ianuarie 2007 si in farmaciile din Romania.

Alti doi factori virali au fost si ei implicati, dar in mai mica masura ๎n etiologia cancerului de col: Virusul Herpes Simplex de tip 2 si Virusul Epstein Barr.

95-98% din neoplaziile cervicale sunt consecinta infectiilor virale cu HPV 16 sau 18.

Istoria naturala a cancerului de col uterin

    (CIN) (Cervical Intraepithelial Neoplasia):
  • CIN 1 = modificari dispalazice usoare (sau cu potential malign redus).
  • CIN 2 = modificari dispalazice moderate (sau cu potential malign moderat).
  • CIN 1 = modificari dispalazice sever (sau cu potential malign crescut).

Anatomie patologica

    Macroscopic, tumora poate imbraca urmatoarele aspecte:
  • Leziune exofitica exocervicala, conopidiforma, friabila, sangerand usor la atingere, adesea suprainfectata.
  • Leziune ulcerativa ce erodeaza o parte a exocolului si chiar a fundurilor de sac vaginale, avand un crater intins din care se scurge secretie purulenta, fetida.
  • Leziune infiltrativa (pierderi de substanta cervicala la nivelul exocolului, cu margini neregulate si cu proeminente dure).
    Microscopic, tumora poate imbraca urmatoarele aspecte:
  • Tumori epiteliale:
     nbsp;nbsp;- carcinomul epidermoid
     nbsp;nbsp;- adenocarcinomul
     nbsp;nbsp;- carcinomul adenoscuamos
  • Tumori nonepiteliale:
     nbsp;nbsp;- sarcomul stromal
     nbsp;nbsp;- leiomiosarcomul
     nbsp;nbsp;- carcinosarcomul
     nbsp;nbsp;- adenosarcomul
  • Tumori secundare.

Punctul cel mai frecvent de pornire al cancerului de col este jonctiunea scuamocilindrica (locul de intalnire dintre epiteliul pluristratificat exocervical si cel unistratificat endocervical).

Caile de propagare (metastazare):

    In ordinea frecventei:
  • Din aproape in aproape ("in pata de ulei"): la epiteliul vaginal, la endocol si corpul uterin, la tesutul adipos din parametre.
  • >strong>Pe cale limfatica:
     nbsp;nbsp;- grupul ganglionar primar: parametriali, paracervicali,obturatori, hipogastrici, iliaci externi, presacrati
     nbsp;nbsp;- grupul ganglionar secundar: iliaci comuni, periaortici, femurali profunzi si superficiali
  • Pe cale hematogena (vasculara) = cea mai slab folosita (ultima folosita), determinand metastaze la distanta: osoase, pulmonare, hepatice, cerebrale.

Clasificarea clinica stadiala (FIGO) a cancerului de col uterin

  • Stadiul 0 (TIS): Cancer preinvaziv, intraepitelial, CIS.
  • Stadiul I: Cancer invaziv limitat la colul uterin cu urmatoarele subdiviziuni:
       - Stadiul IA: Cancer preclinic de col uterin care se diagnosticheaza doar prin examen microscopic, cu urmatoarele subdiviziuni:
          - IA 1: invazie minima stromala microscopic evidenta.
          - IA 2: invazie microscopica care poate fi masurata; profunzimea invaziei sa nu depaseasca 5 mm de la baza epiteliului de suprafata sau glandular si extinderea orizontala sa fie sub 7 mm.
       - Stadiul IB: Cancer invaziv clinic limitat la col.
  • Stadiul II: Cancerul s-a extins spre vagin dar fara sa atinga treimea inferioara a acestuia sau invadeaza parametrele dar nu atinge peretele pelvin.
       - Stadiul IIA: Cancerul invadeaza vaginul ๎n 2/3 superioare.
       - Stadiul IIB: Cancerul invadeaza parametrele fara a atinge peretele osos pelvin.
  • Stadiul III: Cancerul cervical s-a extins in vagin pana la 1/3 inferioara sau in parametre pana la peretele pelvin.
       - Stadiul IIIA: Cancerul invadeaza 1/3 inferioara a vaginului.
       - Stadiul IIIB: Cancerul s-a extins pana la peretele osos pelvin.
       - NB: Prezenta hidronefrozei sau excluderea unui rinichi prin stenoza ureterala situeaza bolnava in stadiul III.
  • Stadiul IV: Cancerul a invadat vezica urinara sau rectul, inclusiv mucoasa acestora, sau s-a extins dincolo de micul bazin.
       - Stadiul IVA: Cancerul a invadat vezica urinara sau rectul, inclusiv mucoasa acestora.
       - Stadiul IVB: Cancerul s-a extins in afara micului bazin.

Clasificarea FIGO a cancerului de col uterin

Semne si simptome ale cancerului de col uterin

Din nefericire, acestea apar doar ๎n fazele avansate.

In stadiul 0 si I (considerate curabile), cancerul de col uterin este complet asimptomatic, diagnosticul stabilindu-se pe baza metodelor paraclinice.

In fazele ceva mai avansate ale bolii, semnul de alarma este reprezentat de sangerarea produsa de microtraumatisme ale colului (actul sexual, iriga?iile vaginale, examen genital etc).

In fazele avansate apar metroragii continue, scurgeri vaginale sangvinopurulente, dureri pelviene spontane si simptome determinate de eventuale metastaze locoregionale sau la distanta.

Diagnosticul cancerului de col uterin

Screeningul pentru cancerul de col se face prin examen citologic: Babes - Papanicolaou; Sistemul de la Bethesda

Examenul citologic B-Pap azi – Sistemul de la Bethesda modificat
Modificarile celulelor epiteliale scuamoase CORESPONDENTA HP
Examen citologic normal NLI = negativ pentru leziuni intraepiteliale
ASC-US
ASC-H
L-SILCONDILOM, CIN1
H-SILCIN2, CIN3, CIS
H-SIL CE NU EXCLUDE INVAZIA
CARCINOM SCUAMOS
Modificari ale celulelor epiteliale glandulare CORESPONDENTA HP
AGC-NOS
AGC in favoarea neoplaziei
AGC endocervicale, endometriale
AIS
AK ADENOCARCINOM ENDOCERVICAL, ENDOMETRIAL, EXTRAUTERIN, NEDIFERENTIAT

Diagnosticul cancerului de col uterin:

    Orice citologie suspecta trebuie sa conduca la investigarea suplimentara a cazului:
  • colposcopie cu biopsie tintita percolposcopic
  • biopsie din leziunea suspecta
  • ERAD

EXAMENUL B-PAP

ASC-US + Trichomonas vaginalis
H-SIL (fara precizare)

Colposcopia

ERAD, CONIZATIE, AMPUTATIE

Aspecte HP CIN 2, CIN 3

Aspecte HP (CIN 3 intraglandular + AK)

Diagnosticul cancerului de col uterin

Adenocarcinomul de endocol (cancerul endocervical) este mult mai dificil de diagnosticat in fazele incipiente. Histologic se dezvolta din glandele endocervicale, fapt ce face ca manifestarea lui prin semne si simptome sa fie si mai tardiva ca cea a cancerului exocervical.

Se manifesta clinic prin marirea de volum a colului ("col in butoias"), ulterior apar metroragii spontane sau la microtraumatisme ale colului, secretie sangvino-purulenta, dureri pelvine etc.

Esentiale pt diagnostic sunt curetajul biopsic fractionat sau histeroscopia cu biopsiere tintita perhisteroscopic.

Tratamentul cancerului de col uterin

Este un tratament complex ce trebuie individualizat fiecarei paciente in parte (tratam bolnavi, nu boli).

    Utilizeaza mijloace terapeutice ce se combina si se succed in diferite scheme terapeutice:
  • Radioterapie
  • Chirurgie
  • Chimioterapie
  • Tratament adjuvant

Momentul si succesiunea aplicarii fiecarei secvente terapeutice tine de analiza fiecarui caz in parte.

Sunt considerate curabile stadiile 0, I si II (FIGO) (unii autori considera curabile doar stadiile 0 si I), in celelalte cazuri tratamentul nefiind decat unul paleativ (de rezolvare a complicatiilor, de ameliorare a calitatii vietii etc). De aceea, diagnosticul cat mai precoce este esential!

Stadiul 0 si I - radioterapie urmata la 5-6 saptamani de interventie chirurgicala de tip oncologic (radicala).

Stadiul II - radioterapie urmata la 5-6 saptamani de interventie chirurgicala de tip oncologic (radicala), dupa o anliza minutioasa a cazului. Cand actul chirurgical nu se considera oportun - polichimioterapie 4-6 cure.

Stadiile III si IV - radioterapia se alterneaza cu polichimioterapia; tratamentul chirurgical nu poate fi decat unul paleativ, nu creste rata supravietuirii dar poate creste rata complicatiilor.

Prognosticul cancerului de col uterin

    Rezultatele tratamentului (suprvietuirea la 5 ani)
  • Tratament exclusiv chirurgical:
        - Std I -> 73,7%.
        - Std II -> 50,3%.
  • Tratament exclusiv radiologic:
        - Std I -> 76,9%.
        - Std II -> 13,7%.
  • Asocierea tratamentului chirurgical cu radioterapia:
        - Std I -> 81%.
        - Std II -> 60%.
        - Std III -> 30%.

Cancerul de col uterin si sarcina:

Constituie o asociere catastrofala, sarcina agravand evolutia neoplasmului de col, iar neoplasmul de col impietand bunul mers al sarcinii si nasterii.

Diagnosticul este extrem de dificil.

Tratamentul se adpateaza fiecarui caz in parte, in functie de stadiul neoplaziei si de varsta sarcinii, precum si de dorinta pacientei de a pastra sau nu sarcina.

Contraindicatii absolute: curetajul uterin, nasterea pe cale vaginala, radioterapia intrauterina, alaptarea.

Tratamentul profilactic al cancerului de col uterin

Modificarea comportamentului sexual in ceea ce priveste BTS (HPV, HSV)

Vaccinarea impotriva HPV, ideal inaintea inceperii vietii sexuale (9-12 ani):
     - Silgard = tetravalent (tulpinile 6,11,16,18) (Merck Sharp&Dohme LTD – Marea Britanie) – administrare lunile 0,2,6
     - Cervarix = bivalent (tulpinile 16,18) (Glaxo Smith Kline) – administare lunile 0,1,6

Prima vaccinare - Laura Dimitriu

Cancerul endometrial este cea mai frecventa anomalie genitala feminina in SUA si ocupa locul II ca recventa, in Romania, dupa cancerul de col uterin. Punctul de plecare al cancerului endometrial este endometrul transformat hiperplazic.

Sarcoamele uterine sunt tumori primare uterine de origine mezodermala caracterizate printr-o agresivitate deosebita si avand o frecventa redusa (2-6% din totalul tumorilor uterine maligne). Riscul aparitiei lor se multiplica, insa, de 6 ori dupa iradierea pelvisului in scop terapeutic (si se mentine ridicat 10-20 de ani dupa aceasta iradiere).

Cancerul de corp uterin

Cancerul endometrial - Incidenta

In Romania - locul II dupa cancerul de col.

Riscul estimat al unei femei de a dezvolta cancer de endometru pe parcursul vietii este de 2-3%, incidenta acestuia intre 40 si 50 de ani fiind de 10-40 cazuri la 100.000 femei si crescand la 110 cazuri la 100.000 femei la 70 de ani.

Varsta medie de aparitie = 60 de ani.

Apare cel mai frecvent la paciente aflate in climax.

Agresivitatea lui creste odata cu varsta femeii.

Clasificarea cancerului endometrial

Tipul I (strogenodependent 85%)Tipul II (strogenoindependent 15%)
Diferentiere celulara Diferentiere celulara slaba (agresivitate celulara)
Pronostic favorabil Pronostic nefavorabil
Apare in perimenopauza Apare in postmenopauza
Endometru hiperplazic Endometru atrofic
Nuliparitate Multiparitate
Obezitate, DZ, HTA asociate frecvent Subponderabilitate, DZ, HTA nesemnificativ asociate

Epidemiologie si factori de risc

Mult timp, cancerul de corp uterin a fost privit ca o boal? a femeii in varsta, putin evolutiva, cu malignitate stagnanta perioade indelungate de timp, motiv pentru care tratamentul acestuia era privit ca fiind simplu.

In ultimii ani, descoperirile stiintifice au bulversat aceasta viziune clasica.

1949 -> 1 cancer de corp uterin la 10 cancere de col.
1956 -> 1 cancer de corp uterin la 5-6 cancere de col (Corscaden).
1975 -> 2 cancere de corp uterin la 3 cancere de col, chiar 1 cancer de corp uterin la 1 cancer de col (Novak).

    Progresia incidentei cancerului de corp uterin nu este consecinta regresiei incidentei cancerului de col, ci consecinta:
  • Unei mai bune depistari.
  • Cresterii longevitatii populatiei feminine.
  • Dezvoltarii posibilitatilor de investigare.

Factori de risc

Au fost studiati indeosebi factorii de risc pentru tipul I de cancer endometrial - cel ce apare in conditiile unei stimulari estrogenice prelungite a endometrului in absenta unui nivel adecvat de progesteron.

Hiperplazia atipica de endometru este cel mai important factor de risc, 29% din aceste hiperplazii atipice progresand spre neoplasm endometrial si 30-40% din cancerele endometrial coexistand cu hiperplazia atipica de endometru.

    Alti factori de risc importanti sunt:
  • obezitatea
  • terapia de substitutie estrogenica
  • menarha precoce si menopauza tardiva (expunere prelungita a endometruluila estrogeni neantagonizati progesteronic)
  • tamoxifenul (medicament utilizat in tratamentul cancerului mamar)
  • DZ si HTA - in curs de reevaluare
  • nuliparitatea (cicluri anovulatorii repetate)
  • predispozitia familiala (cancer colorectal nonpolipozic ereditar) (mutatii ale genei BRCA1)

Factori de protectie

Utilizarea contraceptivelor orale combinate (COC) pe durata minima de 1 an - rol protector impotriva cancerului endometrial si a celui ovarian.

Activitatea fizica sustinuta (rol in modularea secretiei endocrine endogene si in scaderea obezitatii).

Consumul de fructe si legume proaspete.

Fumatul (probabil prin stimularea metabolizarii hepatice a estrogenilor) (dar creste riscul ptr alte neoplazii, in special ptr cele pulmonare).

Anatomie patologica

    Macroscopic
  • Forma difuza - intereseaza o mare suprafata endometriala, cu aspect cerebroid, necrotic sau ulcerativ; tumora dura, friabila; mase tumorale alb cenusii invadeaza miometrul.
  • Forma circumscrisa exofitica, polipoida - ulceratii si zone de necroza = forma cea mai comuna.

    Microscopic se descriu urmatoarele tipuri histopatologice de cancer endometrial
  • adenocarcinom endometrioid (75-80%)
  • adenocarcinom viloglandular
  • adenocarcinom cu diferentiere scuamoasa
  • carcinom adenoscuamos
  • adenocarcinom mucinos
  • adenocarcinom papilar seros
  • adenocarcinom cu celule clare
  • carcinom scuamos
  • carcinom nediferentiat
  • tumori mezodermale maligne mixte

Diagnostic clinic

Sangerarea uterina anormala - cea mai comuna manifestare a cancerului endometrial (90% din cazuri). Aspect variat, de la minima la severa in stadii avansate. Metroragiile pot imbraca aspectul clasic de "zeam? de carne". De aceea, orice metroragie in climax trebuie investigata!

Leucoree purulenta insotita sau nu de pio sau hematometrie (stadii avansate).

Durerea - caracter variabil, nespecifica, in stadii avansate.

Diagnostic paraclinic

Diagnosticul de certitudine este cel HP.
Histeroscopia (cu sau fara biopsie ghidata perhisteroscopic) urmata sau nu de curetaj biopsic fractionat consttuie "standardul de aur".

Biopsia endometriala aspirativa (pipela Cornier sau Novak) - acuratete asemanatoare curetajului uterin (90-98%) cu avantaje nete in ceea ce priveste confortul pacientei.

M?surarea ecografica (TV) a grosimii endometrului - nu se poate impune ca metoda deoarece cancerul endometrial poate sa apara si pe endometru atrofic. Oricum, se va biopsia orice endometru cu grosimea peste 4 mm (la menopauza) in contextul metroragiilor, chiar minime.

HSG - imagini lacunare, deformari ale cavitatii - risc mare de diseminare.
CT, RMN - evaluare preoperatorie.
Citodiagnosticul de periaj - acuratete mai slaba, in curs de evaluare.
Cresterea nivelului seric al CA 125 - nespecifica (utila mai degraba pt evaluarea eficacitatii tratamentului).

Tratamentul cancerului endometrial

    Exista 4 posibilitati terapeutice
  • Agenti fizici.
  • Tratament chirurgical.
  • Asocierea radioterapie – chirurgie.
  • Tratamentul medical.

Agenti fizici (radioterapia)

Cancerul endometrial era considerat radiorezistent -> radioterapia se aplica doar cazurilor inoperabile – sonde de radiu.
Iradiere profunda dupa diferite tehnici.
Astazi se iradiaza!
Nu trebuie depasita doza de 4.000-5.000 rad (pragul tolerantei vezicale).

Complicatiile radioterapiei:

Stenoza rectosigmoidiana.
Cistita radica.
Fistule vezicale sau rectale.
Perforatii (in cazul aplicatiilor endouterine).
Riscurile radioterapiei au fost ameliorate de imbunatatirea tehnicilor.

Tratamentul chirurgical:

Cazurile operabile.
Chirurgia ca singura metoda terapeutica aplicata da rezultate mai bune decat radioteraia singura.
Std I – supravietuire la 5 ani de 71% - 86,5%.
Calea de abord vaginala – putin socogena.
Operatia – histerectomie totala cu anexectomie bilaterala (mortalitatea - 4% - depinde de starea generala a pacientei).
Recidiva – 8 –17,8%.

Asocierea radioterapiei cu chirurgia:

Radioterapie ca prim gest terapeutic -> 6 saptamani -> tratament chirurgical.
Rezultate bune.
Supravietuire la 5 ani mai buna.
Scade recidiva vaginala.
Tratament codificat: radioterapie preoperatorie -> chirurgie -> radioterapia metastazelor.

Tratamentul medical:

Terapia cu progestative – 1951 – Maurizio, Blondet.
Cancerul endometrial este un neoplasm hormonodependent -> se preteaza la hormonoterapie.
Vindecari histologice complete (+/- radioterapie).
Preparate de progesteron retard (Delalutin – caproat de hidroxiprogesteron, Farlutal – acetat de medroxiprogesteron).
19-norsteroizi (Norlutan ; Diacetat de etinoldiol).

Chimioterapia nu aduce servicii semnificative.

Monitorizarea postterapeutica

Recurente in primii 3 ani - 75-95%.
Monitorizarea reaparitiei metroragiilor, durerilor pelviabdominale, scaderii ponderale.
Examen clinic si ginecologic la 3-6 luni in primii 2 ani, apoi anual.
Dozarea CA 125 - la fiecare vizita.
Examen citologic la 6 luni in primii 2 ani, apoi anual.